一、基本情况

（一）合同情况。

1.受热面检修。辽宁某公司1号机组C级检修工期为2021年3月27日至4月22日。1号炉受热面检修项目的施工队伍为某电力工程有限公司，于2月7日通过询价采购方式中标，2月24日签订合同，3月6日签订安全协议。3月7日某电力工程有限公司提交了“三措两案”，经辽宁某公司审批通过。辽宁某公司对其37名作业人员进行了资质审查、入厂三级安全教育培训，合格后开展了安全交底。

2.脚手架搭设。1号炉受热面检修的脚手架由吉林省某市政工程有限公司搭设，于4月5日搭设完成，辽宁某公司组织了验收。

（二）作业情况.

3月31日办理了“1号炉受热面水冲洗及检修”工作票。4月1-7日主要完成了受热面水冲洗、脚手架搭设、受热面防磨防爆检查等工作。4月7日进行氧化皮检测，发现末级过热器下U型弯处有氧化皮堆积现象，4月10日完成割管，4月11日准备进行氧化皮清理。

二、事故经过

2021年4月11日8时20分，工作负责人对工作班成员进行作业前安全交底后，某电力工程有限公司5名作业人员及辽宁某公司1名监护人员进入1号炉膛内约56米标高作业面，准备进行末级过热器氧化皮清理工作。其中，陈某某（死者）等2人在第14屏工作，另外1人在第15屏工作，2人在第4屏工作。约8时25分，作业人员突然听见有落物声，发现陈某某已不在作业区，16屏跳板向炉膛侧倾斜，判断陈某某可能坠落，立即汇报现场监护人（此时刚进入炉内，在第1屏附近）。所有人员随即全部撤出炉膛，并向班长及主管汇报。

经搜寻，在炉膛6米检修平台发现陈某某，立即拨打120急救电话。8时45分，120救护车到达现场对伤员进行抢救并送往县医院；10时00分，经医务人员鉴定陈某某已无生命体征。

三、应急处置

事故发生后，辽宁某公司相关人员立即赶到现场，启动现场处置应急预案，按规定向辽宁公司、集团公司、地方应急管理部门、东北能监局报告事故情况。集团公司及辽宁公司相关人员当天赶赴现场，指导事故处置工作。现场成立了三个工作组，分别负责配合事故调查、维稳与舆情监控、协调善后处理等工作。

辽宁某公司1号机检修现场全面停工，举一反三，进行安全整顿；加强2号机运行维护，确保正常安全生产秩序。对事发现场进行封锁保护，禁止无关人员进入；协调某电力工程有限公司积极做好善后工作，全力配合事故调查工作。

四、原因分析

经询问事发在场工作人员并进行事故现场查勘，分析初步原因如下。

(一)直接原因

某电力工程有限公司作业人员陈某某在炉膛内56米标高作业时，坠落至下方6米检修平台。

(二)间接原因

1.人员违章作业。陈某某在作业过程中未系挂安全带，未使用经验收合格的检修通道，违章跨过1.05米高的隔离防护腰杆。

2.脚手架搭设不规范。跳板一端未绑扎，另一端存在探头板，陈某某踩踏探头板时，跳板倾斜失稳致其坠落。

3.安全防护装置不完善。未设置安全网及安全警示牌。

五、暴露问题

1.政治站位不高。企业安全生产主体责任落实不到位，对集团公司改革期间安全生产工作要求没有真正落到实处。

2.工作票及“三措两案”等作业文件管理流于形式。危险因素分析不全面，风险预控措施不到位。

3.现场安全监管不到位.工作负责人在炉膛外，未进入工作区域，未起到监护作用；另一专设监护人未及时发现违章行为。

4.脚手架管理不严格。脚手架验收流于形式，未及时发现、整改跳板绑扎不牢与探头板等典型不合格问题。

六、工作要求

1.切实提高政治站位，强化安全底线思维。各级单位要坚决贯彻集团公司关于安全生产专项整治三年行动计划、建党百年保电及改革重组期间加强电力安全生产工作的有关部署，严格落实副总经理在电力对标会、基建协调会上关于电力安全生产的工作要求。凡在此期间发生生产安全事故的，对事故责任人员，比照原事故处理相关规定上调一个处理等级。

2.深刻汲取事故教训，做好事故调查与善后工作。事故调查组要按照“四不放过”原则规范开展事故调查。辽宁公司及辽宁某电厂积极配合外委单位做好事故善后相关工作，扎实开展停工整顿与安全教育。各电力相关子分公司及生产建设单位要立即开展自查，举一反三，及时开展事故警示教育和问题整改，防范同类事故再次发生。

3.落实企业管理责任，严格外委队伍安全管理。各级企业要切实加强外委队伍安全管理,严把承包商“入口关”、“过程关”、“考核关”，对资质不够、考试不合格的外委人员严禁入场，对反三违不严格的外委队伍、存在典型违章行为的外委人员坚决清除出场。对长期承包商，要统一落实管理制度与技术标准，实现一体化、无差别管理；对短期临时外委队伍，要严防死守，强化安全监督监护，坚决防范发生生产安全事故。

4.严格执行规程标准，做好“三措两案”管理。对危险性较大的分部分项工程，各生产建设单位要严格“三措两案”编、审、批程序，确保安全风险分析全面，各种安全防护装置完整，所有平台、通道、脚手架搭设规范，安全技术措施符合现场实际；对不符合安全规程和技术标准的，要坚决修订完善后方可批准、实施。在正式作业前，外委队伍、生产建设单位要实地验证现场安全技术措施落实情况，保证完全符合“三措两案”规定。

5.强化安全监督监护，严格高风险作业过程管控。当前集团公司发电企业正处于检修高峰期，各建设项目也陆续进入施工繁忙期，各级企业要建立健全高风险作业管控制度，明确高风险作业管控清单，制定分级管控标准。对脚手架、起重吊装、有限空间作业等高风险作业，外委单位要有专人在作业现场全程监护，对重要工序进行安全鉴证，生产建设单位要严格落实作业现场到岗到位制度，设置专人进行现场监管监护，严肃查处现场习惯性违章行为。