2022年5月3日14时35分许，南昌市某建筑工程公司在定南县摸某产业园A#13厂房施工过程中发生高处坠落事故，造成2人死亡，4人受伤。

1.建设单位：定南农业投资公司

经调查，定南农业投资公司为投融资公司

2.施工总承包单位：南昌市某建筑工程公司（以下简称南昌某建公司）。

5.部门监管情况。

2022年4月15日，定南县建设业安全监督站下发了《关于迅速开展建筑施工消防安全、施工隐患、“三类事故”、疫情防控、雨季汛期及“五一”期间安全生产综合大检查的通知》；2022年4月20日，定南县建筑施工安全专业委员会下发了《定南县建筑施工安全专项整治三年行动“巩固提升”攻坚战实施方案》；2022年4月27日，定南县政府办公室下发《关于“五一”“端午”期间重大项目不停工的通知》。

2022年4月21日，定南县建设业安全监督站在对项目二期建设项目二标段建设工程项目进行综合大检查中发现该项目存在项目经理未到岗、高边坡防护未做防护方案等10个问题，并向 定南农业投资公司 、江西某建设项目管理股份有限公司、南昌市某建筑工程公司下达了建设工程质量安全整改通知单，并限2022年4月21日前整改完毕。

2022年4月29日，定南县建设业安全监督站在对定南县二期建设项目二标段建设工程进行安全检查中发现该项目存在项目经理未到岗履职、深基坑未组织“双验收”等7个问题，并向南昌市某建筑工程公司下达了建设工程质量安全整改通知单，并限2022年5月6日前整改完毕。

图1  女儿墙节点大样

（二）现场勘查情况

1.现场进度形象。

A#13厂房的南楼和北楼均已封顶，两楼东端的连廊尚未施工；涉事A#13厂房北楼屋顶构架梁柱模板、钢筋均已制作安装完毕；15∽17轴线间的屋面构架混凝土已浇筑完毕。在浇筑L轴线上13∽14轴线间屋面构架梁接近尾声时发生垮塌事故。

2.事发现场情况

（1）事发现场的布置情况。 南、北两楼的四周都是施工通道； 塔式起重机 、混凝土泵送车均安排在南、北两楼之间的通道上，该通道上设置了钢筋加工区、堆放了已经归置整理好的钢管等材料；现场因垮塌后的各种救援原因显得杂乱；泵车料斗内填满了没有来的及泵送出去的混凝土，且混凝土已经凝结；泵车臂已经收回到第二臂，泵车的4个支腿仍处于事发时工作状态位置。其平面布置示意图见图2，其航拍的现场照片见图3。（因事发后第一时间进行各种救援时，未对6个施工人员坠落时的着地位置做相应的标示，图示的着地位置是经调查后的复原位置）。

图2  事故现场平面布置图

图3  事故现场航拍照片

（注：图中1、2、3、4、5、6为作业人员坠落时着地点）

（2）屋面钢筋混凝土构架梁、柱的坍塌情况。

13×L柱连同柱内配筋一起，自根部起整体向外倒塌；14×L柱向外倾斜，柱顶向外倾约40cm；L轴线上13∽14轴线构架梁完全垮塌、14∽15轴线间构架梁局部受损，14轴线上L轴至N轴间构架梁局部受损。见图4

（3）施工用外脚手架的损坏情况。 事故导致北楼L轴线的施工用外脚手架损坏，损坏的范围为：11∽16轴线间四层以上约30m长外架垮塌或受损，其中以12∽14轴线间约12m垮塌；12∽14轴线间第三层外架约20米长垮塌或受损。垮塌事故砸坏了放置在第三层的卸料平台。见图5

图4 屋面构架梁、柱坍塌及外架垮塌照片

图5  外架垮塌正面照片

3.施工用外脚手架架体搭设情况

（1）现场采用的是扣件式钢管脚手架。经现场量测：架体搭设的立杆间距为150cm、宽度为81cm、架体步高为180cm。见图6-8

图6  立杆间距                                   图7  架体宽度

 图8   架体步高       图9  三楼架体与主体结构间距

（2）12∽16轴间一楼架体与主体结构间距为65cm，三楼架体与主体结构间距为68cm；一楼架体立杆存在悬空现象；连墙件的数量不足，不少连墙件与预埋件连接处外露端长度少于10cm，现场存在连墙件一端仅搁置在楼面上的现象；个别立杆缺失。见图10-11

图10 预埋件连接处外露端长度 图11 架体立杆全高度缺失

4.屋面构架模板支撑体系搭设情况

（1）屋面构架结构为框架结构，其中屋面梁底外挑30cm。采用承插型轮扣式模板支架，立杆间距为100cm×100cm，支撑架体纵横扫地杆未连成整体，未设置垂直剪刀撑，未设置抱柱。见图12-13

图12 尚未形成的模板支撑    图13未设置剪刀撑及抱柱

（2）梁底挑檐部位采用斜撑的方式未与架体形成整体，斜撑的自由端长度为90cm。见图14

图14 斜撑的自由端            图15 斜撑架未形成整体

（3）斜撑顶部、中部未与架体连通形成整体，底部未设置扫地杆。 见图15-17

图16 未设置扫地杆        图17斜撑底部未设置扫地杆

5.未按设计图纸施工。屋面构架梁（WKL8）结构设计断面为300mm×700mm,建筑大样为梁顶部有外挑300mm宽、200mm高的线条。现场是在不改变WKL8轴线位置的情况下，将WKL8与其上部线条整合成一根断面为600mm×700mm的现浇梁，并一次性浇筑成型。见图18-19

图18现场实测梁高为70cm  图19现场实测梁宽为60cm

（三）材料检验情况。取样材料经送赣州市建设工程质量检测中心进行检测，检测结果分别是：

1.安全帽符合国家标准《头部防护安全帽》（GB2811-2019）的要求。

2.密目式安全立网不符合国家标准《 安全网》（GB 5725-2009）的要求。

3.脚手架钢管不符合《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》（JGJ 130-2011）、《直缝电焊钢管》（GB/T 13793-2016）等标准的要求。

4.钢管脚手架直角扣件不符合国家标准《钢管脚手架扣件》（GB/T 21682-2008)的要求。

5.钢管脚手架对接扣件符合国家标准《钢管脚手架扣件》（GB/T 21682-2008)的要求。

6.对模板支持系统样品进行了外径、厚度的测量数据如下：

（一）直接原因分析

1.模板支撑系统失稳。 A#13厂房北区搭设的屋面构架梁、柱模板支撑体系不符合《建筑施工承插型轮扣式模板支架安全技术规程》（T/CCIAT0003-2019）第5.1.3、5.1.4、5.1.5、5.3.1、5.4.1条之规定， 没有充分考虑屋面构架梁外存在偏心现象时的稳定性及抗倾覆计算，且未采取有效防范措施， 当该构架梁、柱浇筑混凝土接近完工时，荷载也接近最大，由此产生的偏心力矩也接近最大，导致其支撑体系失稳后，模板及其支撑系统向外倾斜，击垮了施工用脚手架，直至局部架体垮塌。

2.混凝土浇筑工序不当。 梁、板、柱同时浇筑，未按要求先浇筑构架柱混凝土，未待构架柱混凝土强度达70%后， 再浇筑梁、板。

3.脚手架搭设不规范。 架体与建筑物实体间距过大， 且自屋面檐口高度为22.50米起，至少有4.8米高（构架高度3.6米，加上1.2米的防护高度）的外架无连墙件，形成了实质上的悬臂构件，在先行外倾垮塌的构架梁柱的冲击下，局部击垮了外架。

（二）间接原因分析

1.责任落实不到位。 南昌某建公司 未按要求编制屋面构架模板及支撑体系专项施工方案 ， 未组织专家对屋面构架这一“危大工程”专项施工方案进行论证 ，且未按规定组织验收；未按规定对作业人员进行安全技术交底和安全培训教育，未及时发现和消除事故隐患； 在未下达混凝土浇捣令的情况下，擅自组织屋面构架施工。 江西某劳务公司组织施工顺序混乱，对违规作业失管，未按规定对作业人员进行安全技术交底和安全培训教育，未及时治理施工现场事故隐患。

2.未按设计图纸施工。 南昌某建公司未严格执行设计变更程序，在工程例会上提出了在保持建筑外观形象不变的前提下，将紧贴构架梁的砖墙改为混凝土，使得该构架梁的断面由300mm×700mm改变为600mm×700mm，增加了其偏心荷载。

3.日常监理不到位。 江西某监理公司履行监理职责不到位，对施工单位擅自施工失察失管，对 施工单位未按要求编制屋面构架的模板及支撑体系专项施工方案，未组织专家对屋面构架这一“危大工程”专项施工方案进行论证及验收监督不到位， 对施工单位问题隐患整改不到位和未执行建设工程质量安全整改通知单未及时给予制止，也未向定南县住建部门和建设单位报告。

4.相关部门履职有差距。定南县建设业安全监督站未能认真履行监管职责，虽对建设单位、施工单位、监理单位存在的问题下达了相关指令，但跟踪落实不到位，执法未形成闭环监督管控；定南县工业园管委会未统筹好安全与发展的关系，落实国务院安全生产15条措施有差距，未按要求加强“重大项目不停工、重点企业不停产”的安全管理。

（一）已经采取刑事强制措施人员

1.李某，南昌某建公司现场 施工员 ，于2022年5月7日被定南县公安机关采取刑事强制措施。

2.赵某，南昌某建公司现场 施工员 ，于2022年5月7日被定南县公安机关采取刑事强制措施。

3.陈某，南昌某建公司现场 安全员 ，于2022年5月7日被定南县公安机关采取刑事强制措施。

（二）建议给予行政处罚的人员

1.吴某，南昌某建公司 项目经理 。 作为项目经理未到岗履职，未按要求编制屋面构架的模板及支撑体系专项施工方案，未组织专家对屋面构架这一“危大工程”专项施工方案进行论证，且未组织验收， 未按规定对作业人员进行安全技术交底和安全培训教育，未及时发现施工现场事故隐患， 拒不整改定南县建设业安全监督站检查发现的问题隐患，对事故发生负有主要责任。 依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条之规定，建议由赣州市应急管理局依法给予行政处罚；依据《建设工程安全生产管理条例》第五十八条之规定，建议由赣州市住建局移送颁证管理机关依法给予行政处罚，并纳入安全生产联合惩戒。

2.俞某，南昌某建公司 现场实际负责人 ，未认真履行安全管理职责，未按规定对作业人员进行安全技术交底和安全培训教育， 拒不整改定南县建设业安全监督站检查发现的问题隐患，未接到浇捣令的情况下，擅自进行构架施工，对事故发生负有主要责任。 依据《中华人民共和国安全生产法》

第九十六条之规定，建议由赣州市应急管理局依法给予行政处罚。

3.殷某，南昌某建公司 工程部负责人 ，未认真履行工程部负责人职责，对施工现场疏于管理，未及时发现和消除事故隐患， 在未接到浇捣令组织施工，对事故发生负有责任。 依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由赣州市应急管理局依法给予行政处罚。

4.张某，南昌某建公司 安全员 ，未认真履行安全管理职责，未按规定对作业人员进行安全技术交底和安全培训教育， 未及时发现施工现场事故隐患，对擅自施工失管失察，对事故发生负有责任。 依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由赣州市应急管理局依法给予行政处罚。

5.胡某，南昌某建公司 项目技术负责人 ，未认真履行技术管理职责，未按规定对作业人员进行安全技术交底，未按设计图纸施工，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由赣州市应急管理局依法给予行政处罚。

6.李某，江西某劳务公司 法定代表人 。公司落实主体责任不够、安全生产制度不健全，对施工顺序混乱失管失察，未及时发现施工现场事故隐患等问题失察，对事故发

生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条之规定，建议由赣州市应急管理局依法给予行政处罚。

7.杨某，江西某建设监理公司 总监理工程师 。作为总监理工程师，履行监理职责不到位，对施工单位擅自施工失管失察； 对南昌某建公司未按要求编制屋面构架的模板及支撑体系专项施工方案、未组织专家对屋面构架这一“危大工程”专项施工方案进行论证及验收监督不到位，对施工单位问题隐患整改不到位和未执行建设工程质量安全整改通知单未给予制止， 未向定南县住建部门和建设单位报告等问题失察，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条之规定，建议由赣州市应急管理局依法给予行政处罚；依据《建设工程安全生产管理条例》第五十八条之规定，建议由赣州市住建局移送颁证管理机关依法给予行政处罚，并纳入安全生产联合惩戒。

（三）建议给予行政处罚的单位

1.南昌某建公司。主体责任落实不到位、安全生产制度不健全，对事故发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条之规定，建议由赣州市应急管理局依法给予行政处罚。

2.江西某劳务公司。落实主体责任不到位，履行安全管理不到位，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条之规定，建议由赣州市应急管理局依法给予行政处罚。

3.江西某建设监理公司。履行监理职责不到位，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条之规定，建议由赣州市应急管理局依法给予行政处罚。