4 暴露问题
(1) 值长与电气班长的安全意识薄弱，对电网系统运行方式不了解，特别是在事故情况下盲目指挥操作，是造成事故扩大的主要原因。
(2) 指挥人员对主接线情况不十分清楚，特别是对事故情况下的运行方式倒换不熟悉，命令不清楚，下令时用词不准确，造成误解。
(3) 该电网、发电厂的保护定值配置不当，发电厂的4号发电机“复合电压闭锁过电流”保护属误动，城西变电站110 kV母联开关150跳闸，城西变电站2号主变高压侧开关102跳闸都属误动。
(4) 培训工作开展不够。在系统冲击时，机、炉人员处理不到位，电气人员对系统不清楚，特别是在事故情况下，新扩建设备与老设备倒换运行方式时可能出现的非同期问题认识不足，平时没有做过类似事故预想方案。

5 防范措施
(1) 组织开展安全、技术学习，深刻反思，杜绝习惯性违章、盲目指挥，要使安全管理和技术管理相结合。
(2) 加大各级人员的岗位培训力度，特别要加大事故情况下的应变能力和处理问题能力的培训力度。
(3) 加强岗位练兵，提高运行人员素质，从基础做起，熟悉设备和系统，有针对性进行专业培训。
(4) 做好事故预想，举一反三，避免可能出现的不安全和技术死角。
(5) 要重新校验电网、发电厂的保护定值，确保保护装置能正确动作。
(6) 在日常工作和事故情况下，各级人员都要准确使用标准、规范的术语。下令要清楚，受令人要详细问清操作任务的目的，以防误解。

3月14日12时55分，山西省电力公司所属忻州供电分公司发生一起运行人员误登带电设备触电死亡事故，现将有关事故调查、事故处理以及所采取的防范措施初步汇报如下：
一、事故有关情况
110kV砂河变电站于1988年投产，隶属忻州供电分公司繁峙供电支公司管辖，全站工作人员7名。事故当天，110kV砂河站110kV、35 kV、10 kV正常方式运行，站内包括站长康XX本人共4人从事工作。
二、事故经过
3月14日交接班后，9时30分，站长康XX安排一名主值在值班室值班，安排另两人与自己一道进行室内外卫生清扫维护工作。中午时，清扫工作将近结束，一名值班员在1#主变渗油池做清扫工作，康XX与另一值班员在35KV设备区在做清扫工作。约12时50分，由于快到13时整点，与康XX一道做清扫工作的值班员返回值班室进行抄表工作。
12时55分（根据枣林站掉闸时间），在1#主变底部做清扫工作的值班员听到111开关（1#主变110kV侧开关，SW6－110，西安电力机械制造公司高压开关厂产品）方向有很大的放电声，便向111开关方向跑去。在跑出十几米后发现111开关下方起火（由于站内绿化影响，并不知何物在燃烧），随即折回忙喊值班室的主值出来灭火。主值手提一干式灭火器，跑到111开关间隔后，发现康XX趴在地上，身上衣服着火，迅速用灭火器灭火。灭火后，值班员们迅速将康XX就近送至繁峙县第二人民医院，经抢救无效于13时30分左右死亡。
事故期间，110kV枣林站枣砂线183 开关12时55分零序II段（0.5秒）动作掉闸，重合成功。
三、事故原因
经现场调查，111开关B相三叉口下法兰和开关支架处有明显放电痕迹，这是康XX发生触电事故时的放电通道。111开关B相三叉口下部椭园堵板处有轻微油污痕迹。康XX脱离电源后即坠落至地面（111开关架构距地面高度约1.76米），趴在地上，右手拿着棉纱，身上衣服着火。经医院初步检查：康XX左耳、右手、胸部、右腿等处有明显放电烧伤痕迹。
根据上述现场情况以及对运行人员的调查了解、分析，认为康XX在事故前发现111开关B相三叉口处有油污，可能是注意力不集中，超范围工作，擅自一人从111开关机构箱平台跨到111开关架构上，穿越C相开关到B相开关处后，抬起身体准备擦拭三叉口下部椭园堵板处油污时发生触电。
四、暴露出的问题
这起人身死亡事故是一起典型的习惯性违章造成的事故，也是一起省公司系统近年来重复性发生的事故，暴露出以下主要问题：
1、康XX违章作业是造成本次事故发生的主要原因。康XX作为基层管理者和运行人员，工作热情很高，但安全意识淡薄，违反安规有关规定，擅自超越工作范围从事工作，导致了此次事故的发生。
2、安全教育培训不力也是导致本次事故发生的主要原因之一。类似本次事故省公司系统及兄弟单位近年来已发生过多次，省公司都以安全快报或通报下发各单位，要求贯彻落实防范措施。本次事故暴反映出个别单位、个别部门贯彻落实相关措施不力，安全学习、安全培训不够，吸取别人血的经验教训能力差等问题。同时，本次事故也暴露出培训工作有差距、有漏洞，个别运行人员至现在仍然不清楚或工作忙时忽视SW6开关三角叉区是110KV带电部位。
3、未严格执行监护制度也是导致本次事故发生的原因之一。安规中第55条明确规定：“所有工作人员（包括工作负责人），不允许单独留在高压室内和室外变电所设备区内”。但本次事故暴露出工作期间多次出现无人监护的情况，说明本站遵章守纪的执行力度差，习惯性违章现象严重，反违章工作抓的不严不细。
4、近年来类似人身触电伤害事故暴露出部分班组长和管理人员安全意淡薄，执行规章制度要求别人严，要求自己差。作为基层管理者，本应带头模范遵章守纪，恰恰自己安全意识差，执行有关安全工作规定随意性大，最终成为违章的牺牲品。同时，本次事故也反映出变电运行人员自认为对站内状况熟悉，忽视安全规定，擅自在站内单人从事工作的现象普遍存在。
5、本次事故同时暴露出省公司系统安全管理有漏洞、有死角，反违章工作开展的不深、不严、不细，与先进兄弟单位相比有差距，安全生产责任制的落实有待进一步加强。

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